STUDIE
I en norsk studie 2009 utförd utav Kristin Lif Breivik, med dr, nevrologisk avdeling, Førde sentralsjukehus, Førde, Norge, Kristin.lif.breivik Norge, Karl Bjørnar Alstadhaug, med dr, PhD, nevrologisk avdeling, Nordlandssykehuset HF, Bodø, Norge, gjorde man några intrssanta fynd vad gäller triggerfaktorer. Studien är godkänd av den regionala etiska kommittén.
Sammanfattat
Anfallsutlösande faktorer är vanliga vid migrän och kunskap om dessa kan eventuellt ge minskad läkemedelsanvändning.
I en enkätundersökning svarade 169 kvinnor i fertil ålder med migrän på frågor om triggerfaktorer. Resultaten jämfördes med litteraturen på området.
Drygt 80 procent av patienterna ansåg att mer än hälften av deras anfall utlöstes av specifika faktorer; de oftast rapporterade var stress, starkt ljus, sömnbrist, menstruation, vin och för mycket sömn. Resultaten överensstämmer med tidigare studier.
Endast ett fåtal triggerfaktorer vid migrän har betydelse i vetenskapliga sammanhang, men sannolikt kan en rad enskilda faktorer ha individuell betydelse, och kartläggning av den individuella patienten är troligen avgörande för god migränkontroll.
De fick välja mellan följande föreslagna faktorer: choklad, sprit, öl, vin, ost, sömnbrist, för mycket sömn, stress, fasta, för mycket mat, väderomslag, fysisk aktivitet, menstruation, längre resor, kaffe, för lite kaffe, sexuell aktivitet, starka ljud och starkt ljus; de fick också själva uppge anfallsutlösande faktorer.
Resultat
Av de 169 personerna svarade 149 (88 procent) på hur ofta någon specifik faktor utlöste anfall. Av dessa svarade 123 (83 procent) att mer än 50 procent av anfallen utlöstes av specifika faktorer, 21 (14 procent) svarade mindre än 50 procent, 2 (1 procent) sällan och 3 (2 procent) svarade att anfallen aldrig utlöstes av specifika faktorer. De faktorer som oftast uppgavs framgår av Tabell II.
I vår studie har vi använt första- och andragradssläktingar som definition på migrän i familjen. Tre personer uppgav inte om de hade släktingar med migrän. Det var signifikant fler av dem som hade migrän i familjen som svarade att det fanns utlösande faktorer vid mer än 50 procent av anfallen, dvs 92/104 jämfört med 28/42 (P=0,003) av dem som inte hade migrän i familjen.
Det fanns även ett signifikant samband med högre ålder, dvs över 30 år, och angivande av anfallsutlösande faktorer vid mer än 50 procent av anfallen; 83/93 jämfört med 40/56 (P=0,007).
Vi fann också ett signifikant samband mellan att ange både choklad och ost, choklad och vin (P=0,001), ost och vin, alkoholhaltiga drycker, stress och sömnbrist, stress och längre resor (alla övriga P<0,001). De som angav stress uppgav samtidigt signifikant oftare fasta (P=0,001), för mycket sömn (P=0,012), vin (P=0,013), öl (P=0,043) och sprit (P=0,017). Dessutom fann vi ett samband mellan att uppge fasta och sömnbrist (P<0,001).
Diskussion
Dietära produkter
I vår studie angav 26 procent att anfallen utlöstes av choklad och 11 procent att de utlöstes av ost. Resultaten överensstämmer med tidigare uppgifter. Det har också diskuterats om biogena aminer som tyramin, som finns i bl a mogna ostar, och fenyletylamin, som finns i choklad, kan vara anfallsutlösande. Bägge bryts ner av monoaminoxidas. Intag av sådana produkter kan utlösa huvudvärk vid samtidig användning av monoaminoxidashämmare. Små interventionsstudier har visat att choklad framkallar migränanfall endast hos de migränpatienter som rapporterar choklad som utlösande faktor [15, 16]. Andra har inte funnit signifikanta resultat [17, 18].
Det har föreslagits att enzymet fenolsulfotransferas kan ha betydelse [15]. Fenolsulfotransferas katalyserar sulfoneringen av fenolhaltiga molekyler och förekommer i stor utsträckning i human vävnad. Man har funnit reducerad trombocytaktivitet av fenolsulfotransferas hos chokladsensitiva migränpatienter [19-21]. Fenolsulfotransferas hämmas av fenoler som finns i choklad, mjölkprodukter och citrusfrukter, och samband mellan dessa tre och anfall har visats tidigare [11]. Vår studie visar ett signifikant samband mellan angivande av ost och choklad. Sötsug kan utgöra ett prodromalsymtom vid migrän [22], vilket gör att sötsaker kan feltolkas som triggerfaktorer [17].
Sammanfattningsvis är det mycket sannolikt att födoämnen som choklad och ost kan utlösa anfall hos många patienter med migrän.
I vår studie rapporterade 35 procent att fasta var en utlösande faktor. Både interventionsstudier och epidemiologiska studier har i själva verket visat ännu högre andel [13, 24-27].
För lite kaffe eller intag av kaffe rapporterades som utlösande faktor hos 18 respektive 11 procent i vår studie. I retrospektiva studier har man funnit en positiv korrelation mellan dagligt intag av koffein och migrän [28, 29].
Rödvin/alkohol
Alkoholhaltiga drycker framkallar förmodligen anfall hos många patienter med migrän. I vår studie angav 55 procent att anfall framkallades av vin, och ungefär en fjärdedel av våra patienter angav öl och sprit som utlösande faktorer. Detta överensstämmer med tidigare fynd [10, 12, 24], även om det också har lagts fram argument för att det bara är rödvin som är anfallsutlösande vid migrän [21].
I rödvin finns så lite tyramin (2 mg/l) att sannolikheten är större för att en hämning av enzymet fenolsulfotransferas spelar en viktig roll för att migränanfall ska utlösas. I skalet på röda druvor finns nämligen rikligt med fenoler som hämmar detta enzym. Druvor till rödvin jäses tillsammans med druvskalet, till skillnad från vitt vin framställt av röda druvor. Det saknas studier som kan bekräfta denna orsaksteori.
Stress
Stress anses vara den viktigaste utlösande faktorn. Hela 86 procent uppgav stress som utlösande faktor i vår studie, och i litteraturen varierar andelen mellan cirka 40 och 85 procent [7, 10, 12, 13, 24, 32-38]. Den stora variationen kan delvis förklaras med olikheter i frågeställningen och hur man definierar stress. I vår studie fanns ett samband mellan angivande av stress, sömnbrist och att hoppa över måltider/fasta. Det har spekulerats i om det kan finnas ett samband mellan framkallande av anfall och aktivering av det sympatiska nervsystemet vid förekomst av flera sådana faktorer, vilka alla tillhör de vanligaste [24].
Menstruation
En del kvinnor har s k ren menstruell migrän, som i IHS system ICHD-II (International classification of headache disorders) klassificeras som migränanfall på första blödningsdagen ± två dagar i minst två av tre cykler [6]. Över hälften av de kvinnor som har migrän anger menstruation som anfallsutlösande faktor [7, 10, 12, 13, 26, 32-35, 37, 39-41]. I vår studie var det 61 procent som uppgav detta. MacGregor har visat att risken för migränanfall är två till tre gånger större den första blödningsdagen ± två dagar [39]. Menstruationsassocierade migränanfall är vanligtvis utan aura [35, 38, 40]. Den sjunkande östrogenkoncentrationen som uppkommer vid menstruation är sannolikt en viktig orsak till utlösandet av migränanfall [42, 43].
Sömn
Migrän förknippas med cirkadianska biologiska rytmer [48]. Sömnproblem rapporteras ofta som utlösande faktor. Totalt 69 procent av de kvinnor vi frågade svarade att brist på sömn kunde utlösa anfall, och 47 procent svarade att för mycket sömn kunde göra det. I flera andra studier har man funnit ett samband mellan sömnproblem och migrän, och den rapporterade andelen patienter med migrän som uppger detta som triggerfaktor varierar, men resultaten överensstämmer i stort sett med våra [12, 13, 24, 26, 33, 49]. Ett problem i de flesta av studierna är att sömnproblem inte definieras närmare [50].
Brist på sömn är förmodligen en viktigare anfallsutlösande faktor än för mycket sömn [51]. Många patienter har erfarit att sömn är en utmärkt anfallsbehandling, och det erkändes av många neurologer på 1800-talet [52]: »The most frequent termination by far is sleep« (Lieving); »The attack is generally closed by a profound and refreshing sleep« (Romberg); »Schlaf kürzt häufig den Anfall bedeutend ab« (De Bois Reymond).
Väder
I vår studie angav 32 procent att anfall kunde utlösas av väderomslag. Den rapporterade andel patienter som anser att väder är en framprovocerande faktor varierar i litteraturen mellan 35 och 80 procent [7, 12, 13, 32, 33, 37, 53-55]. I två studier hittade man inget samband [56, 57]. Man har försökt att förknippa anfall med lufttrycksförändringar, lågtryck, temperatur, fuktighet, vind och solljus. Det har också spekulerats i huruvida geomagnetisk aktivitet samt elektriska och elektromagnetiska fenomen i luften kan utlösa anfall [55, 58, 59]. Det har föreslagits att stress till följd av väderomslag kan förklara en ökad benägenhet för anfall [56].
Starkt ljus har visat sig öka risken för anfall [7, 13, 36], speciellt hos dem med aura [32, 35, 60]. Detta kan bero på en underliggande kortikal hyperexcitabilitet occipitalt [61, 62].
Man kan inte bortse från att andra väderfenomen, t ex snabba lufttrycksförändringar, i sig kan utlösa anfall, men det är alltså inte dokumenterat.
Lukter
Stark/obehaglig lukt som utlösande faktor har endast studerats i liten utsträckning, men rapporteras ofta i enkätundersökningar [7, 12, 13, 24, 26]. I vår studie ställdes inga specifika frågor om lukter, men 11 procent av patienterna rapporterade själva att bl a obehagliga lukter och parfym var anfallsutlösande faktorer.
Fysisk aktivitet
Totalt 27 procent i vår studie angav fysisk aktivitet som anfallsutlösande. I litteraturen varierar den uppgivna andelen mellan 10 och 45 procent [12, 13, 24, 26, 36].
Sexuell aktivitet
Bara 5 procent angav sexuell aktivitet som anfallsutlösande faktor i vår studie. Tidigare studier har visat motsvarande eller ännu lägre andel [13, 34, 38]. Sexuell aktivitet är alltså ingen viktig anfallsutlösande faktor vid migrän, och vid sexuellt utlösta anfall bör man därför överväga andra diagnoser. Intolerans för rörelse kännetecknar ett migränanfall, men det har hävdats att sexuell aktivitet och orgasm kan lindra eller till och med avbryta ett anfall hos vissa personer [63].
Konklusion
I både vår och tidigare studier är de oftast rapporterade anfallsutlösande faktorerna för migrän menstruation, stress, sömnrubbningar, alkohol, fasta och väderomslag. Att en faktor kan utlösa anfall hos en person betyder inte att den alltid gör det hos denna person. Det anses vara vetenskapligt belagt att menstruation är en anfallsutlösande faktor hos många kvinnor. När det gäller andra faktorer är det högst sannolikt att många migränanfall utlöses av stress, sömnrubbningar, alkohol och vissa födoämnen. Med undantag för solsken/starkt ljus är det osäkert huruvida meteorologiska faktorer kan ha anfallsutlösande effekt.
Patienter med migrän bör få allmänna råd om betydelsen av en regelbunden livsföring med regelbundna måltider och tillräckligt med sömn samt att undvika misstänkta triggerfaktorer. Det är inte dokumenterat att dessa föreskrifter har någon effekt, men det är rimligt att tro det. Det behövs prospektiva studier som utvärderar effekten av t ex »migränskolor«.
I den kliniska verksamheten bör man motivera patienter att föra noggrann huvudvärksdagbok [64] under t ex tre månader för att försöka identifiera utlösande faktorer. Om man kan identifiera någon eller några faktorer bör man försöka att systematiskt utesluta dem. Om en utvärdering efter fortsatt dagboksföring inte visar en förbättrad anfallssituation bör triggerfaktorn ifrågasättas.
En del patienter uppfattar det som positivt att använda solglasögon eller mörka linser, andra behöver stresslindrande och sömnförbättrande åtgärder, medan vissa bör få förebyggande behandling strax före och under menstruation.
Översättning: Mia Ruthman Edström
Anfallsutlösande faktorer (Triggerfaktorer)
Vill du läsa studien som publicerades i Läkartidningen och även se referenserna så finns den här:
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=12468
